Nilai

PKP 12 = 40

Standar 3.12 Penyelenggaraan Rekam Medis (PKP 12)

Klinik melakukan penyelenggaran pelayanan rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Rekam medis di klinik dipelihara dan terdokumentasi dengan baik

Maksud dan Tujuan

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dibuat dan disimpan dalam bentuk elektronik.

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Isi rekam medis pada klinik disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yaitu:

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan dan untuk pasien home care yang dilayani oleh klinik sekurang-kurangnya memuat:

   • a) Identitas pasien;
   • b) Tanggal dan waktu;
   • c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
   • d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
   • e) Diagnosis;
   • f) Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan;
   • g) Pengobatan dan/atau tindakan;
   • h) Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
   • i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
   • j) Persetujuan tindakan bila diperlukan; dan
   • k) Nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan.

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari memuat catatan dan dokumen yang sama dengan rekam medis rawat jalan dan ditambahkan:

   • a) Catatan observasi klinis;
   • b) Hasil pengobatan; dan
   • c) Ringkasan pulang.

3. Isi rekam medis untuk pelayanan gawat darurat meliputi:

   • a) Identitas pasien;
   • b) Kondisi saat pasien tiba di fasilitas pelayanan kesehatan;
   • c) Identitas pengantar pasien;
   • d) Tanggal dan waktu;
   • e) Hasil anamnesis;
   • f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
   • g) Diagnosis;
   • h) Pengobatan dan/atau tindakan; dan
   • i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

4. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:

   • a) Identitas pasien;
   • b) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
   • c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan
   • d) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

Dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi

• nama,
• waktu dan
• tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan.

Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Efek obat, efek samping obat dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.

Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

Klinik menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis dengan mempertimbangkan kerahasiaan pasien.

Rekam medis pada klinik wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah batas waktu dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.

Informasi tentang

• identitas,
• diagnosis,
• riwayat penyakit,
• riwayat pemeriksaan dan
• riwayat pengobatan pasien

harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan penanggung jawab klinik.

Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan

• izin tertulis pasien atau
• berdasarkan peraturan perundang-undangan. Penanggung jawab klinik dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Penanggung jawab klinik bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

Elemen Penilaian

1. Ada bukti penyelenggaraan rekam medis.

   Kelengkapan Bukti

   Terdapat dokumen bukti penyelenggaraan rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku

2. Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

   Kelengkapan Bukti

   Terdapat dokumen bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

3. Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis.

   Kelengkapan Bukti

   Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis.

4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien.

   Kelengkapan Bukti

   1. Terdapat dokumen bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien.
   2. Melaksanakan observasi dan wawancara terkait cara klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien.